Микрофлора женских половых путей и антибактериальные препараты

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) имеют значительный удельный вес в структуре заболеваемости беременных, родильниц и гинекологических больных.

Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к

антибактериальным препаратам

С.Д. Воропаева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва В начало...

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) имеют значительный удельный вес в структуре заболеваемости беременных, родильниц и гинекологических больных. Ведущую роль в комплексной терапии этих заболеваний играют антибактериальные препараты: их адекватное применение определяет эффективность лечения. Как известно, в основе успешного лечебного действия антибактериальных препаратов лежат три основных фактора: чувствительность к ним возбудителей заболевания, возможность создания терапевтически эффективной концентрации в очаге поражения, минимальное побочное действие на организм больного. Применение антибактериальных препаратов в акушерской и гинекологической практике имеет ряд особенностей.

Основным фактором, определяющим возможность использования антибиотиков во время беременности, является отсутствие у них тератогенного и эмбриотоксического действия. При этом необходимо учитывать степень перехода антибиотика через плаценту от матери к плоду, которая зависит от срока беременности и изменения его фармакокинетики вследствие ряда особенностей физиологических процессов в этот период.

Антибактериальная терапия у гинекологических больных, хотя и проводится на основе общих принципов, однако фазовость процесса и специфика некоторых возбудителей определяют ряд особенностей применения антибиотиков и в гинекологии. Возбудителями ГВЗ в акушерстве и гинекологии могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (таблица). Среди патогенных микроорганизмов, вызывающих поражения женских половых путей, наиболее часто встречаются гонококки, хламидии, трихомонады. Условно-патогенные (УП) микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору генитального тракта, в определенных условиях могут стать возбудителями послеродовых, послеабортных и послеоперационных осложнений, а также воспалительных заболеваний женских половых органов.

Таблица. Микроорганизмы, обитающие в женских половых путях [12]

Бактерии

Аэробы и факультативные анаэробы

Грамположительные кокки

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus saprophyticus

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecium

Streptococcus agalactiae (группа В)

Streptococcus pyogenes (группа A)

Streptococcus haemolyticus (группа A)

Грамположительные бактерии

Corynebacterium spp.

Дифтероиды

Listeria monocytogenes

Грамотрицательные кокки

Neisseria gonorrhoeae

Грамотрицательные бактерии

Citrobacter spp.

Enterobacter spp.

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Acinetobacter spp.

Pseudomonas aeruginosa

Gardnerella vaginalis

Микоплазмы

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma genitalium

Внутриклеточные бактерии

Chlamydia trachomatis

Анаэробы

Грамположительные кокки

Peptostreptococcus spp.

Грамположительные бактерии

Actinomyces spp.

Bifidobacterium spp.

Eubacterium spp.

Lactobacillus spp.

Propionibacterium spp.

Clostridium perfringens

Грамотрицательные кокки

Veillonellae spp.

Грамотрицательные бактерии

Bacteroides spp., в т.ч. B. fragilis

Prevotella bivia

Prevotella disiens

Prevotella melaninogenica

Mobiluncus spp.

Грибы

Candida albicans

Простейшие

Trichomonas vaginalis

Этиологическая структура ГВЗ в акушерстве и гинекологии отличается динамичностью: возбудители этих процессов меняются в зависимости от разных факторов. Большое значение имеет антибактериальная терапия: под действием антибиотиков чувствительные к ним виды уступают место более устойчивым. Так, в доантибиотическую эру наиболее частым возбудителем послеродовых инфекций был гемолитический стрептококк. Применение бензилпенициллина в акушерской практике привело к замене его золотистым стафилококком, легко образующим пенициллиноустойчивые формы. С появлением антибиотиков, активных в отношении пенициллиноустойчивых штаммов, стафилококки в определенной мере утратили свое значение в инфекционной патологии, уступив место грамотрицательным бактериям и неспорообразующим анаэробам, более устойчивым к широко применяемым в лечебной практике антибиотикам. Согласно современным представлениям, в этиологии инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии ведущая роль отводится микробным ассоциациям, таким как факультативные анаэробы + облигатные анаэробные бактерии, бактерии + вирусы и т.п. Вирулентность многих УП бактерий возрастает в ассоциациях некоторых видов (при условии их синергидного взаимодействия). Так, неспорообразующие анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными видами вызывают более тяжелые формы послеродового эндометрита [1]. Усовершенствование техники выделения, культивирования и идентификации таких групп микроорганизмов, как облигатные анаэробы, хламидии, микоплазмы, многие вирусы, привело к ревизии концепции об одном возбудителе, сформулированной Р.Кохом. Этиология ГВЗ, вызванных УП микроорганизмами, в значительной степени определяется микробным биотопом пораженного органа или ткани. Так, воспалительные процессы органов генитального тракта преимущественно связаны с УП грамотрицательными аэробными бактериями и неспорообразующими анаэробами, колонизирующими влагалище. В этиологии мастита доминирующую роль играет стафилококк, заселяющий кожу молочной железы.

В патогенезе воспалительных заболеваний внутренних половых органов преобладает восходящий путь инфекции. Входными воротами может служить влагалище, роль которого не ограничивается передачей инфекции половым путем. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы может происходить во время различных манипуляций, при тазовых операциях, в послеродовом периоде. Важную роль при этом играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала: массивная колонизация способствует развитию инфекционного процесса.

Причинами активации влагалищной микрофлоры и последующего развития инфекционного процесса могут служить применение антибактериальных препаратов, нарушающих естественные взаимоотношения во влагалищном микроценозе, а также снижение общего и местного иммунитета, изменение гормонального статуса. У послеоперационных больных скопление крови, наличие некротизированных тканей и другие причины создают благоприятную среду для размножения микроорганизмов, населяющих нижние половые пути женщин [2, 3]. Чтобы судить о возбудителях воспалительных процессов половых органов и провести эффективную антибиотикотерапию этих заболеваний, необходимо иметь представление о нормальной микрофлоре генитального тракта.

Микрофлора нижних отделов полового тракта женщин детородного возраста представлена различными видами микроорганизмов. Влагалище содержит аэробные и анаэробные бактерии, грибы, вирусы, простейшие. В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном отделяемом составляет 105-108 КОЕ/мл [4, 5]. На состав нормальной микрофлоры влияет рН влагалищного секрета, фаза менструального цикла, роды, различные заболевания и другие факторы. Микрофлора влагалища играет исключительно важную роль и ее следует рассматривать как своеобразную экологическую систему, реагирующую на любые изменения состояния организма женщины. Нарушение равновесия этой системы приводит к ослаблению колонизационной резистентности влагалища, влекущее за собой заселение УП микробами и их проникновение во внутренние половые органы [6-9].

Характерными представителями микрофлоры влагалища здоровых женщин являются лактобактерии (молочнокислые бактерии), способствующие установлению кислой влагалищной среды за счет расщепления ими гликогена, присутствующего во влагалищном секрете. Низкий рН создает неблагоприятные условия для развития патогенной и УП микрофлоры. Кроме того, лактобактерии обладают антагонистическими свойствами по отношению к некоторым видам бактерий, в частности к энтеробактериям. Лактобактерии маловирулентны и лишь в исключительных случаях становятся возбудителями воспалительных процессов (описаны единичные случаи, когда они становились возбудителями сальпингита и даже перитонита).

Влагалище девочки заселяется лактобактериями вскоре после ее рождения, количество их нарастает в репродуктивный период и уменьшается во время менопаузы. Во время беременности создаются благоприятные условия для жизнедеятельности молочнокислых бактерий, их количество резко увеличивается и они вытесняют другие виды УП бактерий, за исключением грибов и микоплазм, размножающихся при низких значениях рН. В процессе родов происходит самоочищение половых путей: количество микроорганизмов во влагалище существенно уменьшается. После родов количество молочнокислых бaктepий уменьшается и нарастает содержание УП микрофлоры - энтеробактерий, эпидермального стафилококка, аэробных и анаэробных стрептококков, бактероидов, микоплазм.

Описанную динамику изменения микрофлоры влагалища в различные физиологические периоды необходимо учитывать при постановке этиологического диагноза воспалительного процесса женских половых путей.

Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильно. Лишь у наружного зева шейки матки могут быть обнаружены микроорганизмы в небольшом количестве (преимущественно лактобактерии как результат контаминации из верхней трети влагалища). Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фаллопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инструментальных вмешательствах, других воздействиях. Ниже приводятся краткие сведения об основных возбудителях воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

http://gynecolog.net